האם חברת הביטוח יכולה להסתמך על נימוקים שונים בכתב ההגנה שלא הועלו במכתב דחייה ששלחה למבוטח ?

האם יכולה חברת הביטוח להעלות טענות שונות מאלו שהעלתה במכתב הדחייה למבוטח במסגרת כתב ההגנה ? על שאלה זו ענה בהרחבה בית המשפט העליון בתיק ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' חביב אסולין.

פתיח:

מבוטח פנה למבטחת על מנת שזו תבטחו בפוליסת ביטוח שכללה ביטוח אבדן כושר עבודה.

לימים נפל המבוטח למשכב ומחמת מחלתו וחוסר יכולתו לעבוד פוטר מעבודתו.

עקב מגבלתו פנה המבוטח לחברת הביטוח בדרישה לקבל תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה ואולם זו דחתה אותו במכתב, במסגרתו טענה, כי הוא לא גילה לה שבחודש אפריל שנת 2000 הוא פנה למיון כשהוא סובל מתחושת נימול בידיים ועייפות, הופנה בשל כך לאשפוז ובבדיקת C.T מח שעבר התגלו הסתיידויות נרחבות.

במכתב הדחייה שנשלח למבוטח טענה חברת הביטוח, כי "מידע זה אינו מופיע בהצהרת הבריאות עליה חתמת בעת רכישת הביטוח ולו ידענו על כל הנ"ל, לפני הצטרפותך לביטוח הנוסף לאובדן כושר עבודה, לא היינו מסכימים לבטח אותך".

המבוטח לא אמר נואש והגיש תביעה לבית המשפט השלום. במסגרת טענות שהועלו על ידי חברת הביטוח בכתב ההגנה, הוסיפה וטענה חברת הביטוח, כי התובע העלים מעיניה, כי עבר 2 ניתוחי קטרקט וכי הוא סובל מקשיים בהליכה, רדימות בידיים, תחושת כבדות בגוף, כאבי גב, הסתיידויות נרחבות במוח, פגיעה מוחית, בריחת סידן, ממצאים בע"ש, באגן ובירכיים, ובכלל זה אשפוזים, בדיקות וטיפולים שעבר עקב בעיותיו הרפואיות עובר לקבלתו לביטוח.

עוד טענה המבטחת בכתב ההגנה מטעמה, כי לחילופין, המבוטח אינו זכאי לפיצוי מאחר ולא איבד את כושר עבודתו כמוגדר בפוליסה ולחילופין פעל בכוונת מרמה ובשל כך אינו זכאי לתגמולי ביטוח.

המבוטח הגיש בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של חברת הביטוח וטען, ובצדק, כי המבטחת חרגה מהוראות המפקח על הביטוח מיום 9/12/1998 וכי טענות שלא נטענו במכתב הדחייה לא יישמעו מאוחר יותר בבית המשפט.

בתגובתה לבקשה זו, טענה חברת הביטוח, כי "אין לצפות ממבטחת, כי במכתב הדחיה תצליח להתחקות אחר כל פרט ופרט מעברו הרפואי של המבוטח שלא גולה לה בזמן מילוי הצהרת הבריאות" וכי "אין למנוע ממבטחת לטעון הפרת חובת גילוי אודות מצבו הרפואי ו/או הבריאותי של מבוטח משום שלא פרטה במכתב הדחיה כל עובדה ועובדה שהמבוטח הסתיר ממנה ו/או שטרם עלה בידה לאתרה".

בית המשפט השלום אליו הוגשה התביעה דן בהרחבה בטענות הצדדים בסופו קיבל את רוב טענות התובע/מבוטח. בהתאם הורה בית המשפט לחברת הביטוח להגיש כתב הגנה מתוקן במסגרתו תמחקנה טענות אשר לא הופיעו במכתב הדחיה, למעט טענת המרמה שהעלתה חברת הביטוח, שכן המבטחת מורשית להתגונן בטענה, כי רומתה על ידי המבוטח, בכך שלא גילה לה את בעיותיו הרפואיות, כפי שפורטו במכתב הדחיה.

עוד קבע בית המשפט, שיש להניח, כי מה שבכוחה של חברת ביטוח לברר כדי להדוף תביעה בבית המשפט, יכולה היא לברר כבר בשלב המוקדם של בירור חבותה בעת שהוגשה לה תביעת המבוטח. יחד עם זאת קבע בית המשפט, כי יש להתיר לחברת הביטוח להסתייע בעובדות חדשות אך ורק במקרים חריגים בהם לא ניתן היה לבררן בבירור מוקדם, כאשר הנטל להוכחת קיומו של החריג מוטלת על חברת הביטוח.ב

שני הצדדים הגישו בקשת רשות ערעור על פסק הדין לבית המשפט המחוזי ואולם, בית המשפט המחוזי קבע, כי חובת תום הלב בניהול משא ומתן בחוזה ביטוח היא העומדת ביסוד הנחיות המפקח על הביטוח, ומטרתה לשים קץ לתופעה של מניעת מידע מן המבוטח ודחיית תביעות ללא הנמקה סבירה והעלאתן של טענות מפתיעות בכתב ההגנה. לגופם של דברים, אימץ בית המשפט המחוזי את קביעותיו של בית משפט השלום, ולא נעתר לשתי הבקשות לרשות ערעור.

חברת הביטוח לא אמרה נואש והגישה ערעור על החלטת בית המשפט המחוזי הנ"ל לבית המשפט העליון. בית המשפט העליון קבע, כי הנחיות המפקח ברורות וכי אמנם בתחילה קבע המפקח, כי "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".

אולם בחוזר המפקח מיום 29.5.2002 חזר המפקח על הדברים אך סייג אותם באמרו כי: "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה".

הנחיות אלה, כך קבע בית המשפט העליון, משקפות את המדיניות המשפטית בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד.

צא ולמד, כי לא כל מכתב דחייה של חברת הביטוח הוא בבחינת "תורה מסיני" ומומלץ מאד להיוועץ בעורך דין מנוסה המתמחה בדיני ביטוח ותביעות הביטוח וזאת מיד ובסמוך לקבלת מכתב הדחיה מחברת הביטוח ואף בטרם החלה ההתכתבות עימה.

למשרדנו התמחות ייחודית ורבת שנים בניהול תביעות נגד חברות ביטוח.