חברות הביטוח מבטיחות את "הפתרון המושלם" לכיסוי ביטוחי מפני מחלות קשות –
הן פורסות תמונת מצב מפחידה, המתארת את החיים אחרי גילוי מחלה קשה או אירוע רפואי חמור, כשאין כל כיסוי ביטוחי, תוך פירוט שלל טיעונים משכנעים, מדוע כדאי לכולנו לרכוש פוליסת ביטוח מחלות קשות אשר תפצה אותנו עם גילוי אחת מהמחלות או האירועים המוגדרים מראש בפוליסה. ואולם, ברור הוא הדבר, שאין כל אזכור למאבקים הקשים והמתישים המלווים את רוב תביעות הביטוח הללו, עורכי הדין, המומחים והחוקרים איתם אנו נדרשים להתמודד כאשר לצערנו חלינו במחלה קשה או עברנו אירוע טראומטי.

 אם נשכיל להקדים תרופה למכה, ולהכיר את הטיעונים השכיחים לדחיית תביעת ביטוח מחלות קשות, נגדיל לאין שיעור את סיכויינו להצלחה בתביעת הביטוח.

 "המחלה או האירוע אינם כלולים בפוליסה"

 חשוב לדעת ולהבין כי פוליסת ביטוח מחלות קשות, אינה מעניקה כיסוי ביטוחי בכל מקרה של גילוי כול מחלה חמורה, אלא אך ורק למחלות המצוינות ומפורטות במפורש בתנאי הפוליסה.

 היות ובין חברות הביטוח הפועלות בארץ קיים שוני במספר המחלות ובטיב המחלות המכוסות בפוליסה, רצוי ומומלץ בטרם רכישת הביטוח להבין היטב אילו מחלות ואירועים מבוטחים ואילו לא, ובמידת הצורך לרכוש פוליסה רחבה יותר או בחברה אחרת.

 "מצבו הרפואי של המבוטח אינו עונה על הגדרת המחלה הקשה על פי תנאי הפוליסה"

 בפוליסת מחלות קשות, לכול מחלה או אירוע טראומטי הגדרות רפואיות מפורשות, אשר נכתבו על ידי חברת הביטוח, המגדירות אילו סימפטומים או ממצאים רפואיים יוגדרו כמחלה או אירוע המזכים בפיצויי על פי הפוליסה. היות וההגדרות הנן הגדרות רפואיות, אין המבוטח הסביר יכול לדעת האם דחיית תביעתו היא אכן עקב אי עמידה בהגדרתה הרפואית של המחלה או ניסיון נואל של חברת הביטוח להתחמק מתשלום.

 חשוב לדעת, כי בעוד חברות הביטוח דוחות, חדשות לבקרים, תביעות על בסיס טענה זו בתי המשפט אינם רואים דחיות אילו בעין יפה ומפרשים את ההגדרות בפוליסה בצורה רחבה יותר וכנגד המנסח, קרי חברת הביטוח. גם המפקח על הביטוח מצא לנכון להתערב לא אחת ולתת הגדרות ופרשנות אחר מחברת הביטוח ובנוסף במקרים מסוימים חייב את חברות הביטוח לשנות ולתקן את הפוליסות.

 "המבוטח הסתיר, בעת קבלתו לביטוח, את מצבו הרפואי האמיתי"

 כדי להימנע מדחיית התביעה בטענה זו, עלינו להיות מודעים היטב לחובת הגילוי המוטלת עלינו מכוח החוק והפוליסה. חובה זו מחייבת אותנו לגלות את האמת לאמיתה על מצבנו הבריאותי ועברנו הרפואי והטיפולי וכן לפרט כל מידע שנדרש ונתבקש ע"י חברת הביטוח.

 בבוא היום ועם פרוץ מחלה קשה או בקרות אירוע טראומטי תבחן חברת הביטוח את תיקינו הרפואיים בדקדקנות תוך השוואה ובדיקת נכונות ההצהרות שניתנו על ידנו למצב ברישומים הרפואיים כאשר, לנכונות האמור בהצהרת הבריאות משמעות מרחיקת לכת בהכרעת סיכויי תביעתנו.

 על מנת למנוע דחיית תביעתנו עקב "מצב רפואי קודם" ואי גילוי מהותי יש לענות לשאלון הרפואי בצורה מקיפה, מלאה ודקדקנית ולהקפיד ולא לשכוח לציין כל נסיבה מהעבר הרפואי גם אם היא נראית שולית.

 יחד עם זאת, חשוב לדעת שגם אם נדחתה תביעתנו על ידי חברת הביטוח מסיבה של אי גילוי, אל לנו להרים ידיים שכן בית המשפט פסק לא אחת, כי גם אם המבטחת עומדת בנטל ההוכחה ומראה כי לא הצהרנו על עניין מהותי, אין היא מקבלת פטור אוטומטי מתשלום הפיצוי במלואו ועליה להוכיח, כי תשובתנו ניתנה מתוך כוונת מרמה, או כי מבטחת סבירה לא הייתה מתקשרת בחוזה זה גם עבור פרמיה גבוהה יותר, לו ידעה על מצבנו האמתי, טענות אשר בדרך כלל חברת הביטוח מתקשות להוכיח בבית המשפט.

 לסיום

 הטיעונים שהובאו לעיל, הם כטיפה בים של מגוון טיעונים, מלכודות סמויות ומהמורות הצפויות בדרך לניהול תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מחלות קשות.

 על פי רוב, יתקל המבוטח בתאגיד העוטף עצמו בעורכי דין, במומחים רפואיים וכן בחוקרים פרטיים.

 לכן, כדי שמסע ארוך ומייגע זה יעבור בהצלחה אנו ממליצים לכל מי שברשותו פוליסה מחלות קשות וחלה במחלה קשה או עבר אירוע טראומטי לרכז את כל הזמן וכוחותיו הנפשיים בהתמודדות הרפואית ואת ההתמודדות המשפטית מול חברת הביטוח, שישאיר לעורך דין המומחה בתביעות ביטוח ומכיר את הפסיקה הרלבנטית, החקיקה והוראות המפקח על הביטוח בעניין זה.

 האמור במאמר זה הנו כללי ואינו בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף בשום דרך ו/או צורה. ההסתמכות על המידע באחריות הקורא בלבד !