אירוע טראומטי, תאונה או מחלה יכולים ברגע אחד להביא אדם בריא לכדי מוגבלות גופנית או נפשית קשה, ולחוסר יכולת לעבוד בעיסוק בו עסק קודם לאירוע או בעיסוק כל שהוא בכלל. ברור הוא הדבר, שאובדן כושר עבודה ממושך, יכול להסב לניזוק ולבני משפחתו נזק נפשי וממוני רב, אשר ההתמודדות אתו, לעיתים קשה מנשוא.

הבעיה העיקרית המעיבה על אלו הסובלים מאובדן כושר עבודה, מסיבה כזו או אחרת, היא לעיתים, חוסר המודעות לזכויותיהם וחוסר היכולת להתמודד עם גופים גדולים, אשר כעניין שבשגרה, מערימים קשיים כגון: חברת ביטוח, ביטוח לאומי, מעסיק, קרנות הפנסיה וכדומה.

במאמר קצר זה ננסה להבין מדוע רבים רוכשים ביטוח כנגד אובדן כושר עבודה, אילו סוגי פוליסות מציעות כיסוי ביטוחי עבור אובדן כושר עבודה, מה כולל הכיסוי הביטוחי ואיך מומלץ להתמודד עם המצב הקשה של תביעת אובדן כושר עבודה ולצאת מנצח.

כיסוי ל"אובדן כושר עבודה" על סוגיו, הן מלא והן חלקי, הן ל"צווארון כחול" והן ל"צווארון לבן" ניתן למצוא בימנו במגוון פוליסות ולמשל – כיסוי בפוליסת ביטוח מנהלים, במסגרת ביטוח פנסיוני, בפוליסת עסק וכמובן בפוליסה ספציפית לאובדן כושר עבודה.

בימינו, כאשר האינטרנט והטלוויזיה מספקים לנו מידע כה רב על כל תחום, וכאשר מבוטחים כבר אמורים לדעת עד כמה סבוך וקשה המאבק למימוש זכויות מחברות הביטוח, עדיין יש מבוטחים "אמיצים" המוכנים לעמוד חשופים, ללא ידע אמיתי וניסיון מספיק, ללא השכלה מעמיקה בנושא וללא עזרה של עורך דין ביטוח, אל מול הגוף הכוחני, שנקרא חברת ביטוח והמוקף תמיד במגוון יועצים ואנשי מקצוע, אשר כול תכליתם ותפקידם הוא לסייע בהתחמקות מתשלום תגמולי הביטוח.

כאשר כך הם פני הדברים, וניזוקים הסובלים מאובדן כושר עבודה ממשיכים לטעות ומנסים להתמודד לבד, בעזרת סוכן הביטוח, בעזרת אנשי מקצוע חסרי ניסיון או שדיני הביטוח אינו באמת תחום התמחותם, אז מה הפלא שחברת הביטוח הנעזרת כעניין שבשגרה ביועצים, במומחים רפואיים, בחוקרים פרטיים ובעורכי דין מיומנים הבקיאים בדיני ביטוח, יוצאת כאשר ידה על העליונה.

אין חולק, הן מצד המבטח והן מצד המבוטח, על החשיבות של רכישת פוליסת ביטוח נגד אובדן כושר עבודה, ומטרת הרכישה ברורה היא – להבטיח, כי ביום צרה ועם אובדן היכולת לעבוד ולהשתכר, עקב תאונה, מחלה או סיבה אחרת, תשלם חברת הביטוח למבוטח פיצוי חודשי קבוע. תשלום זה אמור להבטיח למבוטח הכנסה חודשית קבועה, המהווה תחליף להכנסה שהיה יכול לקבל אלמלא מוגבלותו, בעטיה נפגעה יכולתו להשתכר כהגדרת הפוליסה. ראה פסק הדין של ביהמ"ש העליון ע"א 300/97 יהודה חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ.

ואולם ברור הוא הדבר, כי המחלוקת האמיתית סביב כיסוי ביטוחי מורכב זה על הגדרותיו, סעיפיו וחריגיו לרבות פסיקות בית המשפט הרבות והוראת המפקח על הביטוח, מתחילה ביום שבו דורש המבוטח להיפרע מן הפוליסה נשוא הביטוח, או אז חברות הביטוח פורסות מסכת טענות רחבה עד אין סופית, מדוע נשללה זכאותו של המבוטח לקבל גמלת אובדן כושר עבודה, כאשר הטענה הנפוצה ביותר הינה שהמבוטח אינו עומד בתנאי הפוליסה ובהגדרותיה, ובפועל לא נשלל ממנו ב 75% כושרו להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק, לפני אובדן כושר העבודה, או שלא נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר, המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.

לסיום

רכישת פוליסת ביטוח המציעה כיסוי ביטוחי מפני מצב של אובדן כושר עבודה, ניתן למצוא בשפע ולהשיג בקלות ובפשטות, אך, למרות המידע הרב המצוי באמצעי המדיה השונים, הצלחה בתביעה נגד חברת הביטוח, קרן הפנסיה ו/או נגד המוסד לביטוח לאומי, זה כבר סיפור מורכב הרבה יותר, הדורש ידע נרחב בתחום הביטוח בכלל ואובדן כושר העבודה בפרט. לכן, הדרך המומלצת ביותר להתמודד בהצלחה עם חברת הביטוח למיצוי זכויות אובדן כושר עבודה, היא, להיעזר בעורך דין בעל ניסיון מוכח בתחום תביעות הביטוח ואובדן כושר העבודה ולא בכול עורך דין העוסק בתחום הנזיקין.

האמור במאמר זה הנו כללי ואינו בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף בשום דרך ו/או צורה. ההסתמכות על המידע באחריות הקורא בלבד !