מהי פוליסת תאונות אישיות ?

פוליסת תאונות אישיות הנה פוליסה מגוונת מאד אשר המכסה על פי רוב תוצאות אפשריות של תאונה/ארוע תאונתי.

את טיב הארועים המכוסים בפוליסת תאונות אישיות, השונה בין חברת ביטוח לחברת ביטוח, קובע המבוטח על פי גילו, מקצועו, מצבו הבריאותי, צרכיו, יכולותיו הכלכליות ורצונותיו.

פוליסה מסוג זה יכולה לכלול כיסויים כגון – פיצוי חד פעמי בגין נכות מתאונה, אובדן כושר עבודה כתוצאה ממקרה של תאונה, מוות עקב תאונה, שברים וכוויות עקב תאונה, פיצוי יומי בגין אשפוז בבית חולים כתוצאה מתאונה, פיצוי חד פעמי בגין מצב סיעודי שארע כתוצאה מתאונה ועוד מגוון כיסויים ושירותים נלווים אפשריים עקב תאונה.

האם הכול מכוסה בפוליסה ?

ככלל הכיסוי שניתן למבוטחים בפוליסת ביטוח תאונות אישיות מכסה תוצאה/נזקי גוף עקב תאונה, בכל שעה ובכל מקום ברחבי תבל אך חשוב לדעת כמו לכל פוליסה גם לפוליסת תאונות אישיות יש חריגים במסגרתם לא ניתן כיסוי ביטוחי ולא ישולם פיצוי.

החריגים בהם לא יינתן תשלום משתנים בין פוליסה לפוליסה ובין חברת ביטוח לחברת ביטוח, ולכן ועל מנת למנוע הפתעות לא נעימות חשוב מאד לבדוק ולברר מראש, עוד לפני רכישת הפוליסה, אילו מקרים מכוסים ואילו מקרים מוחרגים ואינם מכוסים.

מהי ההגדרה לתאונה בפוליסות תאונות אישיות ?

למרות שקיימות הגדרות מספר ל"תאונה" בפוליסות הרי שככלל תאונה מוגדרת כאירוע חיצוני פתאומי ובלתי צפוי מראש אשר גרם למבוטח לנזק גוף. מהגדרה זו אנו למדים כי אין הכוונה למחלה אשר דגרה בגופו של מבוטח והתפרצה מסיבה זו או אחרת אלא נדרש מרכיב הגורם החיצוני הפתאומי והבלתי צפוי מראש אשר גרמה לנזקים.

מהם התנאים המזכים את מי שמבוטח בביטוח תאונות אישיות בקבלת פיצוי מחברת הביטוח ?

תנאי בסיסי הוא, כי המבוטח יוכיח שהתאונה הותירה בו או גרמה לו את התוצאה לשמה נרכשה הפוליסה – למשל על מנת לקבל פיצוי עקב נכות מתאונה ידרש המבוטח להוכיח כי עקב התאונה נותרה לו נכות צמיתה כמאובחן בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז – 1956. בביטוח סיעוד עקב תאונה ידרש המבוטח להוכיח כי האירוע התאונתי, להבדיל ממחלה, הביא אותו למצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה. בביטוח אובדן כושר עבודה עקב תאונה ידרש המבוטח להוכיח כי התאונה הותירה אותו במצב של אובדן כושר עבודה (מלא או חלקי) כהגדרתה בפוליסה.

האם יש חובה לרכוש פוליסות תאונות אישיות ?

אומנם מרבית הפוליסות נרכשות ביוזמה פרטית של מבוטח ואולם ישנם מקרים ספציפיים שבהם החוק מחייב את רכישתה של פוליסת ביטוח תאונות אישיות בעבור קבוצה מוגדרת של אנשים וכך למשל: חוק חינוך חובה מחייב את כל בתי הספר לרכוש פוליסת תאונות אישיות לתלמידים מגיל 5 ועד גיל 45, על פי סעיף 7 לחוק הספורט התשמ"ח 1988 אגודות ספורט מחויבות לבטח את הספורטאים הנוטלים חלק בתחרויות ספורט המאורגנות בידם או מטעמם, סעיף 12 חוק הצלילה הספורטיבית, תשל"ט-1979 מחייב רכישת ביטוח לצוללים, סעיף 2.9ד(1) לחוק מכוני כושר (רישוי ופיקוח), תשנ"ד-1994 מחייב מכון לבטח את לקוחות חדר הכושר בביטוח תאונות אישיות.

האם אתם יודעים שאתם מבוטחים ?

היות וגופים, מוסדות, אגודות ומקומות מוסדרים חבים על פי חוק לבטח את המשתמשים במתקנים או את החברים באגודה ו/או בארגון, הרי שהחברים או המשתמשים כלל אינם מודעים לעצם קיומו של הביטוח וכלל אינם מודעים לזכויותיהם במקרה של תאונה. אי לכך במקרה של תאונה או פציעה מומלץ לפנות ולבדוק האם המקום/המוסד/הארגון רכש ביטוח תאונות אישיות כאמור או אז, ובלי קשר לזכות להגיש תביעת רשלנות, יוכל הנפגע לתבוע את הפיצויים המגיעים לו ישירות מחברת הביטוח ולקבל פיצויים כמוגדר בפליסה, וללא קשר לשאלת האחריות לתאונה.

מהי התיישנות בתביעה על פי פוליסת תאונות אישיות ?

חשוב לדעת ולא לטעות – בהתאם להגדרה בסעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 תביעת ביטוח מתיישנת בחלוף שלוש (3) שנים מיום קרות הארוע התאונתי.

המשמעות היא – על מבוטח שנפגע, ומעוניין לקבל פיצויי מחברת ביטוח על פי פוליסה, להגיש תביעתו לבית המשפט לא יאוחר משלוש שנים מקרות התאונה כאשר משא ומתן או התכתבות עם חברת הביטוח אינו מאריך את תקופת ההתיישנות והגשת התביעה לבית המשפט בחלוף שלוש שנים מיום קרות התאונה יביא לדחיית התביעה ולהפסד זכויותיו של המבוטח על פי הפוליסה.

לסיכום

פוליסת תאונות אישיות הנה פוליסה אשר לא אחת "מתחבאת" וכלל אינה בידיעתו של המבוטח וכן הנה פוליסה אשר טומנת בחובה כיסויים רבים. אי לכך בכול מקרה של תאונה רצוי ומומלץ להתייעץ עם בעל מקצוע אשר יסייע באיתור הפוליסה הרלבנטית ובמיצוי הזכויות מחברת הביטוח.

במקרה בו ניסיתם להתמודד לבד עם חברת הביטוח ותביעתכם נדחתה חשוב לא "להרים ידיים" ולהתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח אשר יכול, גם לאחר דחית התביעה, לסייע בקבלת מלוא הזכויות להם אתם זכאים.

 

האמור במאמר זה הנו כללי, אינו בא במקום ייעוץ משפטי ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי בשום דרך ו/או צורה. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד.