English
מהי פוליסת ביטוח לנכות מתאונה?
פוליסת ביטוח אשר מטרתה לקבל פיצוי כספי חד פעמי במידה ונותרה נכות לאחר וכתוצאה מתאונה.
מה תנאי הזכאות לרכישת פוליסת ביטוח נכות מתאונה?
כללי חברות הביטוח אינן מערימות קשיים ברכישת פוליסה נכות מתאונה איך קיימים הבדלים קלים בדרישות הבסיסיות בין חברות הביטוח. התנאי המרכזי לרכישת פוליסת ביטוח נכות מתאונה הוא שביום קבלת המבוטח לביטוח, איבריו נשוא הביטוח תיפקדו באופן מלא והמבוטח לא סבל מהגבלה רפואית מוכרת ו/או מנכות קודמת באותו איבר שנפגע.
במידה וסבל המבוטח מהגבלה ו/או נכות קודמת באיבר מאיברי הגוף ניתן להחריג את הכיסוי ואיבר זה לא יבוטח במסגרת הפוליסה.
מהם היתרונות ברכישת פוליסת ביטוח נכות מתאונה?
נכות מתאונה, היא מכה קשה לכל הדעות, אשר יכולה להפתיע ברגע אחד ולהוות, מעבר למעמסה הפיזית והנפשית, מעמסה כלכלית כבדה. לא פעם מחייבת הנכות והמגבלה שינויים הכרוכים בהוצאות לא מבוטלות כגון רכישת מכשור עזר רפואי, שינויים מבניים בבית ואף החלפה של כלי הרכב. ביטוח נכות מתאונה מאפשר למבוטח לקבל פיצוי כספי חד פעמי אשר יקל עליו בתקופה מרובת הקשיים שלאחר התאונה.
האם מימוש פוליסת נכות שולל את הזכאות לקבל קצבת נכות מהמוסד לביטוח לאומי?
לא ! קבלת פיצוי מחברת הביטוח על פי פוליסת ביטוח נכות מתאונה אינו שולל קבלת קצבה נכות מהמוסד לביטוח לאומי ואינו גורע מהזכויות.
מה כולל הכיסוי הביטוחי בפוליסת ביטוח נכות מתאונה?
הפוליסה מיועדת אך ורק לפיצוי עקב נכות מתאונה ומכסה רק מקרים מסוימים של נכות – מלאה או חלקית בהתאם לשיעור הנכות שנקבעה ובכפוף לכל סעיפי הפוליסה, לתנאיה ולחריגיה. הכיסוי בפוליסה מקנה פיצוי כספי חד פעמי, בסכום מוסכם מראש, שגובהו משתנה בהתאם לסכום הכיסוי שנרכש והנכות הצמיתה שנותרה, ומטרתו, להבטיח תשלום נוסף למבוטח, מעבר לתשלומי ביטוח לאומי ו/או פיצוי בגין אובדן כושר עבודה ו/או פיצוי מצד מעוול שאחראי לתאונה ו/או עקב תאונת דרכים.
מהי התגובה השכיחה של חברת ביטוח כשמבוטח דורש מימוש פוליסה?
רוב חברות הביטוח, כעניין שבשגרה, מנסות לחמוק מתשלום הפיצוי על פי הפוליסה תוך ניצול היתרון הברור שיש להן על המבוטח. הדרכים להתחמקות הן מרובות – מדחיית התביעה ללא כול בסיס \"בשיטת מצליח\", מתן פרשנות חד צדדית להגדרות שונות בפוליסה, דחיית התביעה על בסיס עברו הרפואי של המבוטח ועוד.
מהם הקשיים הנפוצים בהם נתקלים רוכשי ביטוח זה?
בעת רכישת הפוליסה- קושי בהבנת כל סעיפי הפוליסה ורכישתה תוך הבנה שגויה של תכליתה. אי הבנת מונחים אמביוולנטיים השתולים בפוליסה, אשר נועדו לסלול לחברות הביטוח את הדרך להימלט ו/או להקטין את חבותן, כגון – \"נכות\", \"תאונה\", \"אירוע ביטוחי\", \"התיישנות\" וכדומה.
- אי הבנת המקרים החריגים הכתובים בפוליסה אשר לא זוכים לכיסוי ביטוחי.אי הבנת החשיבות שבמילוי המלא והקפדני של הצהרת הבריאות והשאלון הרפואי.
- בעת הגשת בקשה לחברת הביטוח למימוש הפוליסה- קושי בהתמודדות עם דחיית התביעה ע"י חברת הביטוח.
- אחוזי נכות – כל פוליסה כוללת טבלה שונה המפרטת את אחוזי הנכות. לא פעם טבלאות אלה קובעות סכומים נמוכים ביחס לנכות שנגרמה בפועל, כאשר אחת השיטות הנפוצות של חברות הביטוח להתחמק מתשלום תגמולי הביטוח היא השימוש ב"טבלת ההתאמה".
- בדרך כלל במהלך רכישת הפוליסה מלווה המבוטח בסוכן ביטוח בו הוא יכול להעזר הקושי הכי גדול ומכריע הינו לאחר קרות התאונה ובמהלך ניהול תביעת הביטוח נגד המבטחת אשר כעניין שבשגרה נעזרת חברת הביטוח בחוקרים, יועצים רפואיים ועורכי דין המתמחים בתביעות ביטוח.
מה ההגדרה לנכות?
על מנת שמבוטח יהיה זכאי לפיצוי, עליו להוכיח כי בעקבות תאונה שעבר
נגרמה לו "נכות" כהגדרתה הספציפית בפוליסה.
ברוב המקרים, הנכות תקבע על ידי רופא מומחה לתחום הפגיעה אשר יעריך את הנכות בהתאם למבחנים המפורטים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט\"ז – 1956.
מה ההגדרה לתאונה?
הפוליסה היא שמגדירה מהי "תאונה" כאשר כול פוליסה ופוליסה מגדירה באופן שונה במקצת את המונח "תאונה".
ההגדרה הספציפית במרבית הפוליסות הנה על פי רוב חבלה גופנית עקב הפעלת כוח פיזי, כתוצאה מאירוע פתאומי, חד פעמי ובלתי צפוי מראש שקרה על-ידי גורם חיצוני וגלוי לעין. מחלה או הצטברות של פגיעות לא יחשבו כתאונה.
טבלת ההתאמה מהי?
נוסחת התשלום בפוליסת נכות מתאונה צריכה להיות סכום הביטוח שנרכש כפול אחוז הנכות לצמיתות שנקבע למבוטח בהתאם למבחנים המפורטים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט\"ז – 1956. אם זאת על פי רוב נוהגות חברות ביטוח, במקרה של נכות חלקית, לחשב את תגמולי הביטוח תוך ביצוע התאמה של אחוזי הנכות שנקבעו בפועל לאחוזי הנכות הקבועים בטבלה הטמונה בפוליסה, בהתאם לאיבר שנפגע. שיטה זו מקטינה את אחוזי הנכות, בדרך כלל במחצית, ובהתאמה גם את תגמולי הביטוח. לא פעם מבוטחים והמסייעים להם כלל אינם מודעים לשיטה פסולה זו של חברות הביטוח ומקבלים פיצוי נמוך מהפיצוי לו היו זכאים בפועל ואשר עבורו שילמו ממיטב כספם.
בתוך כמה זמן ניתן להגיש תביעה לתשלום תגמולי הביטוח?
ניתן להגיש תביעה בתוך שלוש (3) שנים ממועד קרות מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה. כיום, "מקרה הביטוח" הנו במועד קרות התאונה, ללא כל קשר למועד התגבשות הנכות הסופית. אם זאת יש לשים לב לחידושים המוצעים ע\"י המפקח על הביטוח אשר הגיש המלצה לתיקון וחקיקת תקנות התיישנות בביטוח נכות – במסגרתן יקבע, כי מרוץ ההתיישנות יחל ביום התגבשות הנכות הצמיתה ולא ביום התאונה כנהוג כיום.
האם למבוטח זכות להציג חוות מומחה מטעמו?
למבוטח זכות מלאה להביא חוות דעת מומחה מטעמו וטוב יעשה אם יביא. הטעם לכך הוא פשוט מאד – המומחה אליו מפנה חברת הביטוח הוא יועץ קבוע שלה ומקבל ממנה מבוטחים רבים לבדיקה ושכר רב. עובדה זו בפני עצמה מספיקה על מנת להבין שמומחה העובד עם חברת הביטוח יתן נכות נמוכה מהנכות אותה יקבע מומחה מטעם המבוטח.
מהו חריג בפוליסה?
חברות הביטוח מוכרות פוליסות שונות הכוללות כיסוי ביטוחי לנכות מתאונה, כאשר החריגים משתנים מפוליסה אחת לשנייה. חריג הינו תנאי המצוי בפוליסה, אשר בהתקיימו המבוטח אינו זכאי לפיצויים מכוח הפוליסה גם אם נותרה לו נכות צמיתה. חריגים לדוגמא: נכות מתאונה שנגרמה במסגרת השתתפות בספורט אתגרי (כמו צלילה), פגיעה עצמית או ניסיון לפגיעה עצמית (התאבדות), שירות בכוחות הביטחון (צבא סדיר או מילואים, משטרה) בדרך כלל אינם מכוסים ולא תזכה בפיצוי.
