אנשים תמיד שואלים מה עדיף, להיות מבוטח בביטוח בריאות פרטי או דרך העבודה/קבוצה ?

משרד עורכי דין תבור ושות' מחיפה בעל ניסיון של שנים רבות בניהול תביעות נגד חברות ביטוח, אסף עבורכם הסבר בתמצית באשר להבדלים בין ביטוח בריאות פרטי לביטוח בריאות קבוצתי, והנה לכם התשובה.

רקע כללי:

ראשית כדאי לדעת, כי "ביטוח בריאות" הנו שם כללי למסגרת ביטוחית אשר יכולה לכלול ביטוח תרופות, ניתוחים, השתלות, ביטוח מחלות קשות ותאונות, ביטוח סיעוד, ביטוח שיניים ועוד; כאשר מטרתו העיקרית של ביטוח הבריאות נועד לכסות הוצאות כספיות הקשורות, בעיקר, בטיפולים רפואיים שייגרמו למבוטח בשעת מחלה, תאונה או נזק גוף.

למעשה ברכישת פוליסת ביטוח "קונה" המבוטח סיכון כלכלי באמצעות תשלום פרמיות חודשי שגובה ממנו חברת הביטוח, מתוך אמונה כי ביום פקודה תשלם לו חברת הביטוח סכום חד פעמי ו/או תממן עבורו את ההוצאות הקשורות בטיפוליים הרפואיים, שעלותן, לא מבוטלת.

 

 

בישראל ישנם 3 סוגי ביטוח עיקריים וננסה להסביר אותם באמצעות מעגלים.

המעגל הראשון הוא הביטוח הציבורי – זהו הביטוח הבריאות הממלכתי במסגרתו כל תושב זכאי לטיפול במסגרת קופות החולים בה הוא חבר. המעגל השני הוא ביטוח משלים – זהו ביטוח ציבורי שכולל בתוכו תכניות לשירותים רפואיים (שב"ן) שאינם כלולים בסל השירותים הבסיסי המוצע בביטוח הציבורי. המעגל השלישי הוא הביטוח הפרטי הכולל גם את הביטוח הקולקטיבי, עליו נרחיב במאמר זה.

 

 

מהו ביטוח בריאות פרטי ?

אם כן, ביטוח בריאות פרטי הוא המעגל השלישי והנו ביטוח "משודרג" ה"משלים" את החסר, קרי ביטוח המיועד לכסות הוצאות עבור טיפולים רפואיים שלא נמצאים בביטוח המשלים או הציבורי. הרעיון מבוסס על ביטוח לאדם ספציפי בעל מאפיינים הנקובים בפוליסה (כמו למשל גיל, מין ועוד) כאשר ברוב המקרים הוא דורש מהמבוטח למלא הצעת ביטוח ולהצהיר בצורה מפורטת על בריאותו כתנאי לקבלתו לביטוח.

היתרון בביטוח הבריאות הפרטי הוא האפשרות להתאים אישית – לפי הצרכים, הצפי לעתיד ויכולת התשלום – את הכיסוי הביטוחי הנרכש ואילו החיסרונות העיקרים הם הצורך לתן פרוט רחב באשר למצב רפואי, דבר אשר יכול ויגביל את הכיסוי שניתן בפוליסה וכן ועלויות יקרות יותר מביטוח קבוצתי/קולקטיב.

מהו ביטוח בריאות קבוצתי ?

ביטוח זה שייך לתחום הביטוח הפרטי, כזה המשלים את הביטוחים הציבוריים, אך הוא שונה במהותו באופן שהוא מבטח קבוצת בני אדם בעלי מאפיין משותף העורכים הסכם ביטוח בריאות עבור כלל החברים בארגון. סוג ביטוח זה מהווה כלי נוח ופשוט להפיץ פוליסות בריאות לקבוצות בעלות מאפיין או צורך זהה.

לידיעתכם, החלק הארי של ציבור המבוטחים בישראל בביטוח בריאות מבוטח במסגרת פוליסות קולקטיביות המונות, לפי דרישת החוק, לפחות קבוצה של 50 איש.

היתרונות הבולטים בביטוח קבוצתי הם, שבדרך כלל, המבוטח אינו נדרש במסגרת הצעת הביטוח להצהיר על מצב בריאותו ובכך נהנה מפטור מחובה מהותית ובנוסף לכך נהנה מעלויות תשלום פרמיות ביטוח מוזלות.

ואולם, כמו לכל דבר, גם לביטוח מסוג זה חסרונות משלו כאשר אחד הבולטים הוא שמבוטחים רבים אשר מקום עבודתם ביטח אותם, ומקזז מתלוש השכר את עלות הביטוח, כלל אינם מודעים להיותם מבוטחים בביטוח כזה או אחר, כלל אינם אוחזים פוליסה ביד וכלל אינם מודעים לטיב זכויותיהם.

במקרים רבים אשר הגיעו למשרדנו לייעוץ גילנו, כי הלקוח מבוטח במסגרת העבודה בביטוח בריאות קבוצתי במסגרתו הוא זכאי להחזר כספי נוסף או תגמול כספי מכובד (עבור מחלתו או פציעתו) ומשכך, בעזרת ניסיוננו ומומחיותנו, סייענו לברר את זכויותיו ולממש אותן במלואן.

לסיכום:

משרדנו ממליץ לאנשים השייכים לקבוצה בעל איגוד/ארגון (כגון – יוצאי צבא, משטרה, גופים ביטחוניים אחרים) או לעובדים בארגון מסודר (כגון – משרדים ממשלתיים, חברות גדולות או ציבוריות) לבדוק היטב האם הם מבוטחים בביטוח בריאות כזה או אחר, זהות המבטחת ולא פחות חשוב לקבל ולשמור היטב עותק מהפוליסה.

עוד ובנוסף. אם חס וחלילה חליתם או נפצעתם נמליץ לפנות לעורך דין בעל התמחות ספציפית בניהול תביעות נגד חברות ביטוח אשר יבחן וימליץ על הדרך הנכונה והמהירה ביותר למימוש זכויותיכם מחברת הביטוח.

מאמר זה נכתב במטרה לסייע בהבנת מושגי היסוד בביטוח ואין במידע המוצג במאמר זה כל המלצה לנקיטת הליכים או להימנעות מהם. המידע במאמר זה אינו מהווה ייעוץ משפטי, ביטוחי, כלכלי או כל ייעוץ מסוג אחר. כל המסתמך על המידע במאמר זה בכל דרך שהיא עושה זאת על אחריותו בלבד.