למרות שכולנו רוצים לחיות טוב, להיות עצמאיים ולא להיות תלויים באף אחד עד יומנו האחרון לעיתים קרובות המציאות טופחת על פנינו ואנו מגיעים למצב פיזי או קוגניטיבי בעטיו אנו לא מסוגלים לבצע פעולות בסיסיות ויום יומיות.

לאור החשש מהלא נודע, רובנו רוכשים לעת זקנה ביטוח סיעודי, בין דרך קופת החולים – העובדת עם חברת ביטוח מסוימת ובין באופן ישיר – בפניה לסוכן ביטוח או חברת ביטוח

ואולם, האם אנו באמת אכן יכולים להיות בטוחים כי ברגע האמת תעמוד חברת הביטוח בהתחייבויותיה ותשלם לנו את המגיע לנו מכוח הפוליסה.

התשובה לשאלה זו היא חד משמעית – לא ! אין לנו לסמוך על חברת הביטוח שתכבד את התחייבויותיה על פי הפוליסה.

במאמר זה נביא על קצה המזלג סקירה קצרה של עקרונות הביטוח הסיעודי, מה בדיוק כולל הבטוח הסיעודי שרכשנו, האם רכשנו את הכיסוי הטוב ביותר עבורנו וכמה זמן נהיה זכאים לתשלום ביום צרה.

גמלת סיעוד/ תביעת סיעוד

יש להבחין בין תביעת סיעוד המוגשת כנגד חברת ביטוח לבין תביעה לגמלת סיעוד נגד המוסד לביטוח לאומי.

תביעה לגמלת סיעוד מביטוח לאומי – לפי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה 1995 בפרק י', גמלת סיעוד יוכלו לדרוש קשישים שהגיעו לגיל פרישה, אשר מתגוררים בביתם או בדיור מוגן במחלקות עצמאיות, ונקבע שהם זקוקים לעזרה רבה בביצוע מרבית פעולות היומיום או להשגחה לשם שמירה על בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם, בהתאם לתנאי הזכאות בחוק.

תביעת סיעוד , על פי פוליסה, נגד חברת ביטוח – תוגש ע"י מבוטח אשר אינו מסוגל לבצע פעולות שגרתיות ויום יומיות במסגרתה יידרש להוכיח לחברת הביטוח, כי הוא אכן במצב סיעודי כהגדרת הפוליסה. במידה ותדחה דרישתו לסיעוד, דבר הקורה כעניין שבשגרה, יש לבחון את האפשרות להגיש תביעה לבית המשפט כאשר יש לשים לב, כי על פוליסת סיעוד, בהתאם לחוק חוזה ביטוח, חלה תקופת התיישנות של שלוש (3) שנים.

היות ובדרך כלל למצב סיעודי מגיעים אנשים מבוגרים יש לפעול במהירות למיצוי הזכויות מחברת הביטוח ולהגשת תביעה לבית המשפט כאשר לעיתים וככול שהמבוטח סובל מבעיות קוגניטיביות כגון אלצהיימר, נדרשת תחילה הגשת בקשה למינוי אפוטרופוס לבית המשפט לענייני משפחה.

מצב סיעודי

מחלה, תאונה, זקנה או ליקוי בריאותי אחר, יכול ויביאו כל אדם, צעיר או מבוגר, למצב סיעודי, קרי, חוסר יכולת של אדם לבצע בכוחות עצמו מספר פעולות שגרתיות יום יומיות, המכונות ADL וכוללות את הפעולות שלהלן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות.

עם הגעה למצב סיעודי פונה המבוטח לחברת הביטוח בבקשה להיפרע מן הכיסוי הביטוחי אותו רכש משכבר הימים מתוך תקווה, כי חברת הביטוח תכבד את התחייבויותיה ותשלם לו את המגיע לו. ואולם חברות הביטוח אשר יודעות שהמבוטח הסיעודי, הוא בדרך כלל קשיש חסר יכולת להתמודד ובעל זמן מוגבל דוחות כעניין שבשגרה את התביעה מתוך תקווה שהמבוטח יוותר על זכויותיו.

עם קבלת הדרישה מהמבוטח מוציאות חברות הביטוח את תיקו הרפואי של המבוטח וכן שולחות מומחה רפואי להערכת מצבו של המבוטח. בתום בדיקות אלו עושות חברות הביטוח שימוש בשני נימוקים עיקריים לצורך דחיית התביעה: 1. המצב הסיעודי נגרם עקב מצב רפואי קודם אשר לא גולה או שהוחרג בפוליסה. 2. המבוטח אינו עונה על הגדרות למצב סיעודי כמפורט בפוליסה.

חשוב – דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח אינה סוף פסוק ובהחלט כדאי להתייעץ ולפעול למיצוי הזכויות מהחברה וככול שנדרש להגיש נגדה תביעה לבית המשפט.

זכאות לתגמולי ביטוח

על מנת להיות זכאי לקבלת תגמולי הביטוח על פי פוליסת סיעוד, על המבוטח לעמוד בתנאיה הספציפיים של הפוליסה ולהוכיח, בין השאר, כי אינו מסוגל לבצע בין ארבע (4) לשתיים (2) מבין הפעולות המפורטות להלן (כאשר לעיתים אי שליטה על הסוגרים הינו תנאי בסיסי):

•           לשלוט על הסוגרים

•           לקום ולשכב

•           להתלבש ולהתפשט

•           להתרחץ

•           לאכול ולשתות

•           ניידות

בחוזרי ביטוח של המפקח על הביטוח אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר קיימת הוראה הקובעת תנאי כיסוי ביטוחי מינימלי – לפיו יחויבו חברות הביטוח, לפצות מבוטח בתגמולי ביטוח כדלקמן:

•           במקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע שלוש (3) מתוך שש (6) פעולות שגרתיות יום יומיות, יזכה מבוטח לפחות ב- 50% מתגמול הביטוח החודשי.

•           במקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה המבוטח ב- 100% מתגמול הביטוח החודשי.

לעיון בחוזרים ראה: חוזר 2012 , חוזר 2009 , חוזר 2006 (בטל), חוזר 2003 , חוזר 2002

שיפוי מול פיצוי

חובה על כל מבוטח להבין עוד בטרם רכישת הביטוח מה כולל הכיסוי הביטוחי המובטח בפוליסת ביטוח סיעוד, שכן הכיסוי יכול להשתנות מפוליסה לפוליסה בין שיפוי לפיצוי:

שיפוי – מבטיח החזר כספי כנגד הוצאות (עם קבלות) רפואיות, אשפוז במוסד סיעודי.

פיצוי – מבטיח תשלום חודשי כאשר מבוטח מוגדר במצב סיעודי – בכפוף לתנאי הפוליסה.

תקופת תגמולי הביטוח וההמתנה

תקופת התגמולים – בעוד בפוליסות אחדות מובטח תגמול לכל התקופה בה נמצא המבוטח במצב סיעודי הרי שבפוליסות אחרות התגמול המובטח הינו לזמן קצוב ומוגבל – משכך חשוב לבדוק מבעוד מועד מה משך הזמן בו תשולם גמלת סיעוד עם הגעת המבוטח למצב סיעודי, כהגדרתו בפוליסה.

תקופת ההמתנה – בנוסף, יש לבדוק מהי תקופת ההמתנה הנקובה בפוליסה במסגרתה נדרש מבוטח סיעודי הזקוק לטיפול רפואי להמתין עד שיתחיל לקבל תגמול חודשי, כאשר במשך אותה תקופה יידרש לשלם הן את ההוצאות הרפואיות והן את הפרמיות החודשיות לחברת הביטוח.

לסיכום

הגעתו של בן משפחה למצב סיעודי הנה התמודדות קשה המערימה קשיים יום יומיים ונפשיים כאחד. התמודדות עם חברת הביטוח, מומחיה ויועציה, בנוסף להתמודדות היום יומית, הנה התמודדות קשה, סבוכה ומורכבת הדורשת ידע ומומחיות, דבר אותו רצוי להשאיר בידיים של עורך דין ביטוח המתמחה ובעל ניסיון בתחום תביעות הביטוח בכלל ותביעת סיעוד בפרט.

האמור במאמר זה הנו כללי ואינו בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף בשום דרך ו/או צורה. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד !