מהי פוליסת ביטוח למחלות קשות?
ביטוח מחלות קשות הינו ביטוח אשר במסגרתו מובטח תשלום חד פעמי של סכום מוסכם מראש בקרות מחלה קשה או אירוע רפואי קשה, ככול שפורטו בתנאי הפוליסה.

 

מהם היתרונות ברכישת פוליסת מחלות קשות?
ביטוח מחלות קשות הינו ביטוח אשר במסגרתו מובטח תשלום חד פעמי של סכום מוסכם מראש בקרות מחלה קשה או אירוע רפואי קשה, ככול שפורטו בתנאי הפוליסה. אשר יקל על המצב של המבוטח ומשפחתו בעת גילוי מחלה קשה או ארוע רפואי קשה, הן בתור גיבוי למקור הכנסה שנפגע והן לצורך הבטחת טיפול רפואי הולם. היות ועסקינן במחלות קשות, הרי שלרוב, הטיפול בהן עלול להיות ארוך, קשה ויקר, לכן סכום כספי גדול, יכול לשפר משמעותית את איכות הטיפול ולסייע למשפחה שמתמודדת עם קושי כה גדול.

 
האם ביטוח מחלות קשות מעניק כיסוי ביטוחי בכל מקרה של גילוי מחלה קשה?
רכישה נכונה ומבוקרת של פוליסת ביטוח מחלות קשות יכולה להיות כלי אפקטיבי ויעיל לביטחון הרפואי של כל אחד, ועם יעוץ נכון, יכולה להבטיח פיצוי כספי אשר יקל על המצב של המבוטח ומשפחתו בעת גילוי מחלה קשה או ארוע רפואי קשה, הן בתור גיבוי למקור הכנסה שנפגע והן לצורך הבטחת טיפול רפואי הולם. היות ועסקינן במחלות קשות, הרי שלרוב, הטיפול בהן עלול להיות ארוך, קשה ויקר, לכן סכום כספי גדול, יכול לשפר משמעותית את איכות הטיפול ולסייע למשפחה שמתמודדת עם קושי כה גדול.

 
מה כולל הכיסוי הביטוחי בפוליסת ביטוח מחלות קשות?
הכיסוי הביטוחי בביטוח מחלות קשות מעניק פיצוי של סכום כספי חד פעמי למבוטח אשר חלה במחלה קשה או עבר אירוע רפואי קשה, בהתאם לקבוע בפוליסה.
סכום הפיצוי החד פעמי, משתנה ונקבע על ידי המבוטח כאשר הפרמיה המשולמת כל חודש בחודשו נקבעת לפי גובה הכיסוי שנרכש.
ברוב הפוליסות קיים סעיף הקובע תקופה ראשונית בה לא יינתן כיסוי בגין חלק מהמחלות ו/או האירועים, וזאת על מנת להבטיח כי הפוליסה נרכשה בתום לב.

 
למה חשוב לשים לב ועל מה כדאי להקפיד, בעת רכישת פוליסת ביטוח מחלות קשות?
ראשית, יש לבחור את הפוליסה המתאימה ביותר בהתאם למצב האישי והרפואי של רוכש הביטוח. יחד עם זאת, חשוב להבין בדיוק אילו מחלות וארועים כלולים בפוליסה ומה ההגדרה הספציפית לכל מחלה שכן חברות הביטוח השונות מגדירות בפוליסות את אותה מחלה באופן רפואי שונה. היות וכך הם פני הדברים כדאי להיוועץ עם גורם חיצוני מקצועי בתהליך הרכישה, שכן מבוטח סביר לא יצליח להשוות בין ההגדרות הרפואיות השונות שמציעות שלל הפוליסות בחברות השונות.
חשוב גם לברר מה הגדרת \"מקרה הביטוח\" בפוליסה , שכן פעמים רבות טוענות חברות הביטוח אשר מקבלות תביעה לפיצוי ממבוטח שחלה במחלה קשה, כי המחלה שבה חלה, אינה עונה להגדרת \"מקרה הביטוח\". הגדרה זו משמעותית ביחס להוראות שונות בחוק חוזה הביטוח ויכולה להיות גורם מכריע בשאלת הזכאות לפיצוי. על כן יש להבחין בין פוליסות בהן \"מקרה הביטוח\" הנו \"עצם קיומה של המחלה\", לבין פוליסות אחרות, בהן מקרה הביטוח יכול שיוגדר כ\"גילוי המחלה\".בנוסף, יש למלא את שאלון הצהרת בריאות ביסודיות וקפדנות ולגלות את כל המידע הרלוונטי לחברת הביטוח, ללא השמטת פרטים.
אי דיוקים בהצהרת הבריאות עלול לגרום לכך ברגע האמת תסרב חברת הביטוח לשלם. כדאי גם לבחון את השאלון בקפידה , ובמידת הצורך וככול שיש ספק לבקש בדיקת רופא ו/או חתם רפואי מטעם חברת הביטוח בטרם רכישת הביטוח.
כדאי גם לבדוק מתי מסתיים הכיסוי הביטוחי בפוליסה לרוב יסתיים בין גיל 65 לגיל 75. וכמובן שתמיד יש לבחון מה מספר המחלות הקשות המכוסות, הפרמיה המבוקשת עבור הפוליסה ומועד ואופן שינוי הפרמיה.

 
אילו מחלות המפקח על הביטוח קבע כי חובה על כל פוליסות הביטוח לכלול?
בשנת 2003 משרד האוצר הגדיר נושאים מרכזיים אשר יהיו מכוסים בכל פוליסה של ביטוח מחלה קשה, כדלקמן:
איבוד גפיים, מחלות כבד, אי ספיקת כליות כרונית, אנמיה, גידול שפיר במוח, דלקת קרום המוח, השתלות, התקף לב קשה, חירשות ואילמות, טרשת נפוצה, יתר לחץ דם, כוויות קשות, מחלת ריאות כרונית, ניוון שרירים, ניתוח החלפה או תיקון מסתמי לב, ניתוח אבי העורקים, ניתוח מעקפי לב, סרטן, עיוורון, פגיעה מוחית; פוליו, פרקינסון, צפדת (טטנוס), שבץ מוחי, שיתוק, תסמונת הכשל החיסוני הנרכש – איידס, תרדמת, ותשישות נפש.

 
האם קביעת המפקח על הביטוח מחייבת את חברות הביטוח?
כן, על פי קביעת בית המשפט, להנחיות המפקח על הביטוח יש תוקף מחייב כלפי חברות הביטוח והן כפופות להן.
האם מיד עם גילוי מחלה המופיעה ברשימת המחלות בפוליסה, תפצה חברת הביטוח את המבוטח?
בכול פוליסה ופוליסה מוגדרת התקופה מיום קרות הארוע ועד למועד בו צריכה חברת הביטוח לפצות את המבוטח. תקופה זו מחייבת את חברת הביטוח ואולם המטרה העיקרית של חברות הביטוח היא לנהל עסק ריווחי ולכן ביום דרישה למימוש הפוליסה, תבחן חברת הביטוח את תביעת המבוטח ותערוך בדיקות מקיפות, בטרם תשלם את הפיצוי. זאת תוך שימוש במיטב המומחים – רופאים, עורכי דין ובמידת הצורך גם בחוקרים פרטיים.
לפיכך ועל מנת למנוע דחיית התביעה ואי קבלת פיצוי, מומלץ לכל מבוטח במסגרת פוליסת מחלות קשות אשר חלה במחלה קשה – להיוועץ בראש ובראשונה עם עו"ד המתמחה בתביעות נגד חברות ביטוח.

 
מהן הטענות השכיחות לדחיית תביעות לתשלום תגמולי ביטוח בגין מחלה קשה?
פוליסות הביטוח מנוסחות בצורה המאפשרות לחברות הביטוח להימנע מתשלום פיצויים למבוטחים במקרים רבים והטענות השכיחות לדחיית תביעה לפיצוי הן כדלקמן:
• הפוליסה בוטלה עוד קודם למקרה הביטוח.
• המחלה או האירוע אינם כלולים בפוליסה.
• מצבו הרפואי של המבוטח אינו עונה על הגדרת המחלה הקשה על פי תנאי הפוליסה.
• המבוטח הסתיר, בעת קבלתו לביטוח, את מצבו הרפואי האמיתי

 
מה קורה כאשר המבוטח אינו מגלה לחלוטין את כל העובדות הידועות לו בהצהרה?
סעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח, תשמ\"א-1981 קובע כי על המבוטח לתת תשובה מלאה וכנה לכול שאלה שנשאל על ידי חברת הביטוח לפני רכישת הפוליסה. במידה ולאחר קרות ארוע מזכה יהיה ספק בנכונות התשובות או חלקן שניתנו על ידי המבוטח, יטען על ידי חברת הביטוח שאי הגילוי הנו מהותי והיא פטורה מתשלום הפיצוי. ואולם, גם אם אכן מתברר שמדובר בעניין מהותי על חברות הביטוח להוכיח שאי הגילוי נבע מתוך כוונת מרמה, או שמבטחת סבירה לא הייתה מתקשרת בחוזה זה גם עבור פרמיה גבוהה יותר, לו ידעה מראש על המצב הרפואי האמיתי של המבוטח. טענות אלו מתקשות חברות הביטוח להוכיח בבתי משפט.

 

מהם השמות הנפוצים לכיסוי ביטוח למקרה של מחלה קשה?
"מזור 18\", \"מזור 24\", \"מזור31\", \"עתיד בריא\", \"אחריות לחיים\", \"קרן אור טופ\", \"מענקית\", \"מרפא\" ועוד.