כדאי שתדעו מהן הסיבות הנפוצות בהן משתמשות חברות הביטוח לדחיית תביעתכם.

היות ואדם אינו יודע את עתידו הבריאותי ומתוך הבנה שיש לרכוש כיסוי ליום צרה אנו רוכשים, בין דרך קופת החולים, בין במסגרת השתייכות לארגון/ אגודה ובין באופן אישי, פוליסת ביטוח סעודי מחברות הביטוח השונות הפועלות בארצנו. – אך מהי אותה פוליסת סיעוד אותה אנו רוכשים, מה תפקידה ומתי אנו זכאים לקבלת תגמולי סיעוד.

מטרתו של הביטוח הסיעודי הוא לתמוך כלכלית בחולה (ובמשפחתו) בשלב בו אין לו את היכולת לבצע מספר פעולות יום יומיות בסיסיות (ADL – Activities of daily living) או במידה והוא סובל ממצב בריאותי ותפקוד ירודים עקב "תשישות נפש" וזקוק להשגחה במרבית שעות היממה, למשל עקב מחלת אלצהיימר או בצורות דמנטיות שונות.

ההגדרה בפוליסות סיעוד הנה מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות – לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים (צרכים), לנוע באופן עצמאי או המבוטח נמצא במצב בריאותי ותפקוד ירודים עקב "תשישות נפש".

דחיית תביעת סיעוד מדוע?

לצערנו, לצערנו, העובדה שאתם משלמים במשך שנים רבות ממיטב כספכם וברשותכם פוליסת סיעוד אינה מבטיחה לכם דבר! חברות הביטוח, אשר הנן עסק כלכלי, מנצלות את יתרונן המקצועי והכספי על מנת להקטין ולצמצם את התשלומים אותן הן משלמות, כאשר יתרון זה מקבל משנה תוקף בתביעת סיעוד בה המבוטח בדרך כלל הנו איש זקן ללא כוחות, הידע והיכולת להתמודד עם הדחיה של תביעתו.

דחיית תביעה בשל "מצב רפואי קודם":

במקרים לא מעטים נדחית התביעה על פי סייג לכיסוי הביטוחי הנקרא "מצב רפואי קודם" ובמילים אחרות, לטענת חברת הביטוח המצב הסיעודי נגרם, בעיקר, כתוצאה ממצב רפואי שקדם לרכישת הביטוח.

מה שחברות הביטוח אינן מספרות הוא שבהתאם להוראות המפקח על הביטוח, בפוליסות סיעוד שנעשו לאחר יום 1.3.2004 מוגבל תוקף הסייג של מצב רפואי קודם לתקופה של שנה מיום תחילת הביטוח וזאת, למי שגילו בעת הכניסה לביטוח היה פחות מ 65 שנים ולמי שגילו בעת הכניסה לביטוח היה 65 שנים או יותר, מוגבל הסייג לחצי שנה בלבד מיום תחילת הביטוח.

דחיית תביעה בשל "הפרת חובת הגילוי":

במקרים רבים דוחה המבטחת את התביעה בטענה כי המבוטח העלים ממנה מידע רפואי מהותי ולא השיב תשובות מלאות וכנות לשאלות עליהן נשאל במסגרת הצהרת הבריאות אותה מילא בטרם כניסתו לביטוח. במקרים נוספים עולות טענות להפרת חובת הגילוי היזום, קרי המבוטח לא מסר מידע חשוב ומהותי לחברת הביטוח למרות שכלל לא נשאל לגביו.

טענה זו כמו גם כול טענה דחיה של חברות הביטוח רצוי ומומלץ לבחון באמצעות עורך דין המתמחה בתחום הביטוח וזאת מן הטעם הפשוט – לא אחת לאחר איסוף החומר הרפואי ובחינתו עולה, כי בטענת הדחיה של חברת הביטוח אין ממש ועל המבטחת לשלם למבוטח את מלוא זכויותיו הקבועות בפוליסה.

דחיה בשל אי התקיימות מקרה הביטוח:

הטענה העיקרית בה עושות חברות הביטוח שימוש היא הטענה, כי המבוטח אינו עונה על הגדרת מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה, קרי המבוטח יכול לבצע את כול הפעולות היום יומיות או מרביתן ובצורה שאינה מזכה בתגמול.

מניסיוננו הרב בניהול תיקים נגד חברות ביטוח נוכחנו לדעת, כי במקרים רבים נדחית תביעה בנימוק זה ללא כול בסיס ענייני ומבלי לבדוק את מצבו האמיתי של המבוטח בתקווה, כי זה יתייאש ויוותר.

במקרים כאלה מומלץ למבוטח או לבני משפחתו לפנות בהקדם האפשרי לעזרה מקצועית שכן בניהול נכון אל מול חברת הביטוח ניתן לקבל את מלוא הזכויות, לעיתים גם ללא הגשת תביעה לבית המשפט.

מתי מתיישנת תביעת סיעוד?

בהתאם לחוק חוזה הביטוח תביעת ביטוח מתיישנת בחלוף שלוש (3) שנים מיום קרות ארוע הביטוח המזכה על פי הפוליסה. היינו על מבוטח סיעודי להגיש תביעתו לבית המשפט לא יאוחר משלוש שנים מיום הגעתו למצב סיעודי לראשונה, כאשר חשוב לדעת משא ומתן או התכתבות עם חברת הביטוח אינו מאריך את תקופת ההתיישנות.

חשוב לא לטעות – מצב סיעודי הנו מצב מתמשך ומשכך גם תביעה שהוגשה לאחר שלוש שנים מהיום בו הוגדר המבוטח כסיעודי תזכה המבוטח בקבלת תגמולים ואולם עד שלוש שנים אחורה ולא יותר מכך.

האם הגשת תביעה נגד חברת ביטוח פוגעת בזכות לקבל גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי?

הגשת תביעה על פי פוליסת סיעוד נגד חברת ביטוח אינה גורעת מהזכות לפנות ולדרוש גם מהביטוח הלאומי גמלת סיעוד, כאשר לפי חוק הביטוח הלאומי גמלה יוכל/יכולה לדרוש קשיש/ה שהגיע/ה לגיל פרישה, אשר מתגורר/ת בבית או בדיור מוגן במחלקות עצמאיות, ונקבע שהוא/היא זקוק/ה לעזרה רבה בביצוע מרבית פעולות היומיום או להשגחה לשם שמירה על בטיחותו ובטיחות הסובב אותו.

לסיכום: במקרה בו תביעתכם נדחתה על ידי חברת הביטוח חשוב לא לוותר ולא "להרים ידיים" שכן יש פעולות והליכים רבים שניתן לעשות על מנת לממש את הזכויות ולקבל את תגמולי הסיעוד עבורם שילמתם ממיטב כספכם.

 חשוב שתדעו – משהוגשה תביעה לבית המשפט והמבוטח זוכה לקבלת התגמולים חברת הביטוח היא שנושאת בתשלום שכר טרחת עורך הדין של המבוטח.

חשוב שתדעו – משהוגשה תביעה לבית המשפט והמבוטח זוכה לקבלת התגמולים חברת הביטוח היא שנושאת בתשלום שכר טרחת עורך הדין של המבוטח.