האם מוטלת על מבוטח החובה לעדכן את המבטח בדבר שינוי במצבו הרפואי בשלב הליך החיתום קרי, "שלב הביניים" – התקופה שבין מתן הצהרת בריאות וחתימתו על הצעה לביטוח לבין מועד כריתת החוזה ? תשובה לשאלה זו נתן בית המשפט העליון בתיק ברע"א 104/08 דוד כהן נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ.

פתיח:

מבוטח פנה למבטחת על מנת שזו תבטחו בפוליסת ביטוח חיים שכללה ביטוח אבדן כושר עבודה כאשר לשם כך חתם על הצהרת בריאות (שם טען כי סבל בעבר מכיב קיבה) ועל הצעת ביטוח.

כחודש וחצי לאחר מועד מתן הצהרת הבריאות, אושפז הנ"ל בבית החולים בשל כאבי בטן ובחילות על רקע אירוע חסימת מעי דק. כשבועיים לפני תחילת תוקף הכיסוי , הוא אובחן והוכר כחולה במחלת קרון.על התפתחות זו לא דיווח המבוטח למבטחת.

מחלתו החריפה ונקבעה לו דרגת אי כושר מעבודה בשיעור של 75% שזיכתה אותו בקצבת נכות מלאה מהמל"ל.

נוכח מצבו הרפואי פנה המבוטח לחברת הביטוח בדרישה לקבל תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה ואולם זו דחתה אותו בטענה, כי לא גילה לה עובדות מהותיות וחיוניות לעצם הסכמתה לבטחו ואף הודיעה לו כי הפוליסה מבוטלת רטרואקטיבית.

המבוטח אשר לא הרים ידיים ולא קיבל את דחית התביעה על ידי חברת הביטוח עתר בתביעה לבית המשפט.

בית המשפט השלום שדן בתיק, דחה את טענת המבטחת לפיה המבוטח לא השיב תשובות מלאות וכנות לשאלות שנשאל במסגרת הצהרת הבריאות, וקבע כי המבוטח לא הפר את חובת הגילוי בשלב מתן ההצהרה. עם זאת, קבע בית משפט השלום, כי המבוטח הפר את חובת הגילוי היזום המוטלת עליו בתקופה שבין מועד החתימה על ההצהרה לבין מועד תחילת הביטוח.

בערעור שנדון בבית המשפט המחוזי נקבע, כי המבוטח היה מודע לכך שמצבו הבריאותי ומשכך היה בגדר "עניין מהותי" להחלטה של המבטחת אם לקבל את הצעתו לביטוח אם לאו. במקרה הנדון עמדה המבטחת ברף הראייתי המחמיר להוכחת כוונת מרמה מצד המבוטח, מעצם העובדה שזה היה מודע למהות המידע שבידיו אך לא מסר לה אותו בשום שלב.

עוד קבע בית המשפט, כי המבוטח לא שוחרר מעולה של חובת הגילוי היזום במועד מילוי הצעת הביטוח וכי חובה זו חלה עליו גם כאשר השינוי במצבו הבריאותי אירע לאחר שענה על השאלות שהציגה לו המבטחת במסגרת הצהרת הבריאות, אך טרם החלה תקופת הביטוח.

המבוטח אשר לא השלים עם החלטות בית המשפט, הגיש ערעור לבית המשפט העליון וזה הפך את ההחלטות של בתי המשפט דלמטה וקבע, שככל שמדובר בביטוחי חיים, מחלה, תאונה או נכות וככל שהדבר נוגע לחובת הגילוי המוטלת על המבוטח בתקופת הביניים, יש להחיל את סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח.

דהיינו, בעוד שניתן אולי להניח, כי מבוטח המודע לכך שבידיו מידע מהותי עבור המבטח אך בוחר שלא לגלותו במעמד מילוי הצעת הביטוח פועל כך מתוך כוונה לרמות, הנחה זו אינה בהכרח נכונה לעניין מבוטח אשר גילה במעמד מילוי הצעת הביטוח את מלוא המידע הנדרש לפי סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח אך לאחר מכן, טרם כריתת החוזה עם המבטח, התרחש בחייו שינוי מסוים המגדיל את הסיכון שעתיד להיות מבוטח.

אי גילוי המידע החדש על ידי המבוטח אינו נובע בהכרח מתוך רצון לרמות את המבטח או מתוך כוונה למנוע השפעה על נכונות המבטח לבטחו. כך למשל, מבוטח עלול להימצא במצב בו, עקב מצב רפואי קשה, נבצר ממנו באופן אובייקטיבי להודיע למבטח אודות השינוי בסיכון. קיימים גם מקרים שבהם מבוטח עשוי להימצא בסערת רגשות או בדיכאון, למשל עקב גילוי מחלה חשוכת מרפא ממנה הוא סובל, כך שכל מעייניו יהיו נתונים למצבו הרפואי הקשה ולא לעדכונו של המבטח אודות מצבו.

כאמור המקנה המתבקשת מפסק הדין – אסור לקבל והשלים עם דחיית תביעת ביטוח על ידי חברת ביטוח ורצוי לבדוק ולבחון את סיכוי התביעה עם עורך דין המתמחה בתחום תביעות הביטוח.