היות ואדם אינו יודע את עתידו הבריאותי ומתוך הבנה שיש לרכוש כיסוי ליום צרה אנו רוכשים, בין דרך קופת החולים, בין במסגרת השתייכות לארגון/ אגודה ובין באופן אישי, פוליסת ביטוח סעודי מחברות הביטוח השונות הפועלות בארצנו – אך מהי אותה פוליסת סיעוד אותה אנו רוכשים, מה תפקידה ומתי אנו זכאים לקבלת תגמולי סיעוד.

מטרתו של הביטוח הסיעודי הוא לתמוך כלכלית בחולה (ובמשפחתו) בשלב בו אין לו את היכולת לבצע מספר פעולות יום יומיות בסיסיות (ADL – Activities of daily living) או במידה והוא סובל ממצב בריאותי ותפקוד ירודים עקב "תשישות נפש" וזקוק להשגחה במרבית שעות היממה, למשל עקב מחלת אלצהיימר או בצורות דמנטיות שונות.

ההגדרה הרווחת בפוליסות סיעוד הנה מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו אינו מאושפז בבית חולים כללי או שיקומי ואינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך הפעולות הבאות:

לקום ולשכב

להתלבש ולהתפשט

להתרחץ

לאכול ולשתות

לשלוט על הסוגרים (צרכים)

לנוע באופן עצמאי.

איזה ביטוח סיעודי יש לכם ?

בימנו קיימים מספר סוגים של ביטוח סיעודי כאשר כולם כפופים להוראות המפקח על הביטוח:

1. ביטוח קבוצתי: ביטוח המיועד לקבוצת אנשים, שנציגה עורך את ההתקשרות עם חברות הביטוח. ביטוחים אלה נעשים על פי רוב באמצעות גופים גדולים כמו בנקים, חברת חשמל, ארגון נכי צה"ל וכיוצא בזה, כאשר על פי רוב תשלום הפרמיה מתבצע על ידי קיזוז מתלוש השכר או הפנסיה.

היות והתשלום יורד מתלוש השכר או הפנסיה במקרים רבים החולה ומשפחתו אינם ערים לקיומו של הביטוח הקבוצתי וכתוצאה מכך הם מפסידים זכויות וכספים רבים שיכלו לשפר את איכות חיי החולה ומשפחתו ללא הכר.

2. ביטוח דרך קופות החולים: במסגרת "השירות" אותו נתנו ונותנות קופות החולים הם שיווקו בתמורה לתשלום נוסף ביטוח סיעודי למטופליהם כאשר למשל קופת חולים כללית ביטחה את מטופליה דרך חבר הביטוח "דקלה" ואילו קופת חולים מכבי ביטחה את מטופליה דרך חברת הביטוח כלל" כאשר הביטוח הסיעודי משווק בנפרד במסגרת "כללית מושלם", "מכבי מגן כסף/זהב", "מאוחדת עדיף/שיא" ו"לאומית כסף/זהב").

3. ביטוח פרטי: אם אינכם מבוטחים דרך הקופה, כדאי לכם לברר האם יש לכם כיסוי סיעודי שנרכש על ידכם באופן פרטי או דרך השתייכות לארגון/קולקטיב כזה או אחר.

במקרה ואתם לא מחזיקים בידיכם את הפוליסה עצמה, מסיבה כזו או אחרת, הדרך המומלצת לבדיקת הכיסויים הביטוחים שעשיתם באופן פרטי הנה באמצעות הדו"חות הרבעוניים והשנתיים שאתם מקבלים מחברות הביטוח (בדרך כלל בסביבות מרץ – מאי של השנה העוקבת), במסגרתם מפורטים הכיסויים הביטוחים שנרכשו וסכומי הביטוח.

דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח מדוע ?

לצערנו, העובדה שאתם משלמים ממיטב כספכם וברשותכם פוליסת סיעוד אינה מספקת ואינה מבטיחה לכם דבר וזאת מן הטעם הפשוט – חברות הביטוח, אשר הנן עסק כלכלי, מנצלות את יתרונן המקצועי והכספי על מנת להקטין ולצמצם את התשלומים אותן הן משלמות; אי לכך ומתוך הבנה כי למבוטח, אשר בתביעות סיעוד הנו בדרך כלל איש זקן, אין את הכוחות ו/או את הידע הנדרש כיצד להתמודד עם המצב – דוחות חברות הביטוח, כעניין שבשגרה ומסיבות שונות, תביעות מבוטחים לקבלת תגמולי סיעוד ו/או החזר הוצאות שנגרמו בעטיו של המצב הסיעודי.

תפקידו של המפקח על הביטוח ?

המפקח על הביטוח הוא הגוף הממונה על חברות הביטוח, מי שבין היתר מאשר להן את הפוליסות לשיווק ומי שמפקח על פעולתן בהתאם לחוקים, הכללים והנהלים.

במסגרת תפקידו קובע המפקח על הביטוח לחברות הביטוח תנאים אשר יכללו במסגרת סוג של פוליסות כזה או אחר, ולשם הדוגמא בחוזר מ 14/4/03 שהוציא המפקח על הביטוח, נקבע כי פוליסות שיימכרו או יחודשו, החל מחודש ספטמבר 2003, יעניקו למבוטח תגמולי ביטוח בשיעור של 50% לפחות למקרה בו אינו יכול לבצע 3 מתוך 6 פעולות יום-יומיות. עוד נקבע בחוזר זה, כי מצב של תשישות נפש יזכו את המבוטח ב 100% מתגמולי הביטוח.

חשוב לדעת, בפוליסות רבות אף נקבע כי הזכאות לתשלום תגמולי סיעוד קיימת גם במקרה  בו המבוטח אינו יכול לבצע רק 2 מתוך הפעולות היום יומיות, כאשר אחת מהן היא אי שליטה על סוגרים.

מכל מקום, יש לבדוק היטב את תנאי הפוליסה ולהיוועץ, במידת הצורך, עם איש מקצוע שכן במקרים רבים המבוטחים לא ערים למכלול הכיסויים הביטוחים אותם הם יכולים לממש בקרות המקרה הביטוחי (מקרה סיעוד, מחלה, תאונה, ניתוח, פטירה ועוד).

באילו נימוקים דוחות חברות הביטוח דרישות מבוטחים ?

דחיית תביעה בשל "מצב רפואי קודם":

במקרים לא מעטים נדחית התביעה בנימוק להתקיימותו של סייג לכיסוי הביטוחי הנקרא "מצב רפואי קודם". במילים אחרות, לטענת חברת הביטוח המצב הסיעודי נגרם, בעיקר, כתוצאה ממצב רפואי שקדם לרכישת הביטוח. יש לבחון היטב את טענת המבטחת וזאת, בין השאר, באמצעות עיון מדוקדק בתנאי הפוליסה ועיון בתיק הרפואי וכל חומר רפואי אחר הרלוונטי לטענה ולוודא כי אכן תנאי הסייג מתקיימים.

חושב לדעת. בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, בפוליסות סיעוד שנעשו לאחר יום 1.3.2004 מוגבל תוקף הסייג של מצב רפואי קודם לתקופה של שנה מיום תחילת הביטוח וזאת, למי שגילו בעת הכניסה לביטוח היה פחות מ 65 שנים. למי שגילו בעת הכניסה לביטוח היה 65 שנים או יותר, מוגבל הסייג לחצי שנה בלבד מיום  תחילת הביטוח.

דחיית תביעה בשל "הפרת חובת הגילוי":

במקרים רבים דוחה המבטחת את התביעה בטענה כי המבוטח העלים ממנה מידע רפואי מהותי ולא השיב תשובות מלאות וכנות לשאלות עליהן נשאל במסגרת הצהרת הבריאות אותה מילא בטרם כניסתו לביטוח. במקרים נוספים עולות טענות להפרת חובת הגילוי היזום, קרי המבוטח לא מסר מידע חשוב ומהותי לחברת הביטוח למרות שכלל לא נשאל לגביו.

טענה זו כמו גם כול טענה דחיה של חברות הביטוח רצוי ומומלץ לבחון באמצעות עורך דין המתמחה בתחום הביטוח וזאת מן הטעם הפשוט – לא אחת לאחר איסוף החומר הרפואי ובחינתו עולה, כי בטענת הדחיה של חברת הביטוח אין ממש ועל המבטחת לשלם למבוטח את מלוא זכויותיו הקבועות בפוליסה.

דחיה בשל אי התקיימות מקרה הביטוח:

הטענה העיקרית בה עושות חברות הביטוח שימוש היא הטענה, כי המבוטח אינו עונה על הגדרת מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה, קרי המבוטח יכול לבצע את כול הפעולות היום יומיות או מרביתן ובצורה שאינה מזכה בתגמול.

טענה זו של חברת הביטוח מבוססת בדרך כלל על בדיקה אותה ביצעה אחות מטעם חברת הביטוח או על סמך הערכה שביצע רופא מטעמה של חברת הביטוח על בסיס המסמכים הרפואיים שבידיה.

מניסיוננו הרב בניהול תיקים נגד חברות ביטוח נוכחנו לדעת, כי במקרים רבים נדחית תביעה בנימוק זה ללא כול בסיס ענייני ומבלי לבדוק את מצבו האמיתי של המבוטח בתקווה, כי זה יתייאש ויוותר.

במקרים כאלה מומלץ למבוטח או לבני משפחתו לפנות בהקדם האפשרי לעזרה מקצועית שכן בניהול נכון מול חברת הביטוח ניתן לקבל את מלוא הזכויות לעיתים גם ללא הגשת תביעה לבית המשפט.

מתי מתיישנת תביעת סיעוד ?

בהתאם להגדרה בסעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 תביעת ביטוח מתיישנת בחלוף שלוש (3) שנים מיום קרות ארוע הביטוח המזכה על פי הפוליסה.

המשמעות היא – על מבוטח שהגיע למצב סיעודי ומעוניין לקבל פיצויי מחברת ביטוח על פי פוליסה, מבלי להפסיד חלק מזכויותיו, להגיש תביעתו לבית המשפט לא יאוחר משלוש שנים מיום הגעתו למצב סיעודי לראשונה, כאשר משא ומתן או התכתבות עם חברת הביטוח אינו מאריך את תקופת ההתיישנות.

חשוב להבין ולא לטעות – היות ומצב סיעודי הנו מצב מתמשך הרי שגם אם התביעה הוגשה לאחר שלוש שנים מהיום בו הוגדר המבוטח כסיעודי יהיה זכאי המבוטח לקבלת תגמולים ואולם רק עד שלוש שנים אחורה ולא יותר מכך.

לסיכום:

היות ורוב האנשים כלל אינם מודעים לזכויות שלהם הרי שאם מי מכם או מבני משפחתכם נמצא במצב סיעודי, עליכם לבדוק היטב האם ברשותכם פוליסת סיעוד ובמקרה בו תביעתכם נדחתה על ידי חברת הביטוח חשוב לא לוותר ו"להרים ידיים", שכן יש פעולות והליכים רבים שניתן לעשות על מנת לממש את הזכויות ולקבל את תגמולי הסיעוד עבורם שילמתם ממיטב כספכם.

חשוב גם לציין, כי משהוגשה תביעה לבית המשפט והמבוטח זוכה לקבלת התגמולים הרי שחברת הביטוח נושאת בתשלום שכר טרחתו של עורך הדין אשר ייצג את המבוטח בתביעה.

משרדנו הוא מהמשרדים המובילים בארץ בתביעות ביטוח בכלל ובתביעות סיעוד בפרט ונשמח לעמוד לרשותכם בכול, שאלה, הסבר ו/או הבהרה.